Почти един от всеки трима нюйоркчани ще се сблъска с по-високи разходи съгласно предложения здравен план с един платец, а половината от групата в по-лошо положение ще бъде с ниски или средни доходи, според нов доклад от Empire Center .
Докладът подчертава малко забележими данни от анализа на RAND Corporation на Закона за здравето в Ню Йорк, според който 31 процента от нюйоркчаните ще плащат повече за здравни грижи при едноплатеца.
Сред тези, които плащат повече, ще бъде почти половината от работещите бедни – хора под 200 процента от нивото на бедност – които вече отговарят на изискванията за безплатно или почти безплатно покритие чрез Medicaid, Child Health Plus и Essential Plan. Много бенефициенти на тези програми имат работа и ако плащат дори малка сума данък върху заплатите, ще видят нетна загуба.
За жителите на Ню Йорк със застраховка, спонсорирана от работодателя, докладът оценява преломните точки на доходите, при които данъците на един плащащ биха надвишили текущите разходи за премии. За самотни работници без деца, повратната точка би била доход от около 78 000 долара; над тази сума, те обикновено биха изправени пред по-високи разходи, отколкото сега.
Това са сред констатациите в Не вреди: Делото срещу едноплатеца в Ню Йорк, Кратка справка от Бил Хамънд, директор на здравната политика на Empire Center. Докладът обобщава как би действал Законът за здравето в Ню Йорк и изследва вероятните му последици за здравната система, държавния бюджет, икономиката в по-широк план и обикновените граждани.
Вижте пълния доклад по-долу.
РЕЗЮМЕ
Законодателната власт на щата Ню Йорк се очертава като централен форум в националния дебат относно здравеопазването на един платец.
Дискусията в Олбани се фокусира върху предложения закон за здравето в Ню Йорк, който ще създаде държавен, финансиран от данъкоплатците глобален здравен план, предназначен да замени всички съществуващи застраховки, както публични, така и частни.
Въведено за първи път през 1992 г. от здравния председател на Асамблеята Ричард Готфрид, законодателството е приемано от Асамблеята през всяка от последните четири години и има широка подкрепа в новопоставеното демократично мнозинство в Сената.
Законодателството предлага да се покрият 100 процента от медицинските сметки за 20 милиона нюйоркчани – включително 1,1 милиона, които в момента не са осигурени – с нулеви доплащания или приспадания, без ограничение за избор на доставчици и без необходимост от предварително одобрение на искове.
Вместо застрахователните премии, които ще бъдат премахнати, тази по-голяма и по-щедра система ще бъде финансирана чрез допълнителни данъци, събирани от държавното правителство.
Поддръжниците настояват, че планът ще намали разходите като цяло – и ще струва по-малко от статуквото за всички, освен за малцина богати – като същевременно ще осигури много пари за процъфтяването на здравната система на държавата.
Звучи твърде добре, за да е истина – защото е така.
В действителност разходите и рисковете от едноплатеца биха били много по-големи, а ползите много по-малки, отколкото твърдят неговите привърженици. Обширен и принудителен дори по международните стандарти, контролираният от правителството план би нарушил древен принцип на медицинско лечение: Първо, не вреди.
Помислете само за някои от последствията:
- Система, която обхваща повече хора и се отървава от съществуващия контрол на разходите – без да намалява таксите на доставчиците – неизбежно би увеличила, а не намалила разходите за здравеопазване.
- Като се има предвид необходимото прекомерно увеличение на данъците, значителна част от нюйоркчаните биха платили повече за покритие, отколкото сега, и много, ако не и повечето от тези хора, биха били с ниски или средни доходи.
- Дори ако общите разходи се запазят стабилни, преминаването към контролирани от държавата цени ще наруши потоците от приходи за цялата здравна индустрия – представляваща почти една пета от икономиката – с дестабилизиращ ефект върху достъпа и качеството.
Междувременно едноплатецът би дал значително повече власт и пари в ръцете на държавно правителство, прословуто склонно към корупция и неефективност. Здравните грижи ще доминират във времето и парите на Олбани, като изключим други приоритети, като образование и инфраструктура.
По ирония на съдбата тласъкът за един платец идва в момент, когато неосигурената лихва в Ню Йорк спадна до исторически ниски нива от 6 процента. Много от 1,1 милиона, които все още нямат покритие, биха се класирали за безплатно или субсидирано покритие по съществуващите правителствени програми.
Това означава, че по-голямата част от парите, усилията и прекъсванията, необходими за въвеждането на един платец, ще бъдат посветени на хора, които вече имат застраховка – и които ще бъдат принудени да я променят, независимо дали искат или не.
Държавните законодатели, които искат да подобрят системата на здравеопазването, трябва да се съсредоточат върху премерени, практически решения, насочени към ясни нужди, а не върху скъпата и рискова радикална хирургия на един платец.
ЗАДЕН ПЛАН
Здравният план с един платец, който е в процес на разглеждане в щатския законодателен орган, известен като Закона за здравето на Ню Йорк, е представен за първи път от председателя на здравната комисия на събранието Ричард Готфрид, D-Манхатън, през 1992 г.един
В сегашния си вид,дветой ще създаде управляван от държавата здравен план, осигуряващ цялостно медицинско покритие – включително болнични престой, посещения при лекари, лекарства с рецепта, лабораторни изследвания и т.н. – на всички жители на Ню Йорк, независимо от имиграционния статус. От декември 2018 г. законопроектът призовава за разработване на план за добавяне на покритие за дългосрочни грижи на по-късна дата; Готфрид наскоро каза, че възнамерява да актуализира законопроекта, за да включва дългосрочни грижи в самото начало.3
Държавният план няма да включва доплащания, съзастраховки или приспадания. Бенефициентите биха могли да потърсят грижи при доставчици по свой избор, без да са необходими препоръки или предварителни разрешения.
Планът ще замени всички съществуващи форми на застраховка, включително федералната програма Medicare за жители над 65 години и държавно-федералната програма Medicaid за хора с ниски доходи и хора с увреждания. Ако необходимите федерални откази не са налични, държавата ще осигури цялостно покритие, за да допълни съществуващите предимства на Medicare и Medicaid.
Финансирането на новата система ще включва това, което държавата вече харчи за Medicaid, Child Health Plus и други програми и, ако е възможно, това, което федералното правителство харчи за получателите на Medicaid и Medicare в Ню Йорк.
Вместо застрахователните премии, физическите лица и фирмите ще плащат два нови данъка, върху доходите от заплати и за доходите извън заплатата. Законът не уточнява скоби или ставки, призовавайки управителя да предложи тези подробности като част от следващия си бюджет след приемането на законопроекта. В него се уточнява, че и двата данъка трябва да се градуират постепенно, като се начисляват по-високи процентни ставки върху по-високите доходи и че разходите за данък върху заплатите трябва да бъдат разделени, като работодателите плащат 80 процента, а служителите плащат 20 процента.4
Законопроектът не дава подробни насоки за това колко ще бъдат платени доставчиците - само че техните такси ще бъдат разумни и разумно свързани с разходите за ефективно предоставяне на здравната услуга и осигуряване на адекватно и достъпно предлагане на здравна услуга.
В него се казва, че първоначално плащането ще бъде на база такса за услуга, но упълномощава държавата да премине към алтернативни методологии на плащане, като глобални или плащания с глава, предназначени да подобрят качеството, ефективността и иновациите. Той също така упълномощава доставчиците да организират колективно договаряне на лихвите с държавата.
На доставчиците ще бъде забранено да приемат допълнително плащане за лечение на записани в плана за Ню Йорк. Застрахователите също ще бъдат забранени да предлагат каквито и да било обезщетения, обхванати от държавния план, като на практика ще забранят частното застраховане. Служителите на разселените застрахователни компании ще имат право на държавно финансирано преквалификация и назначаване на работа.
Планът ще бъде наблюдаван от 28-членен съвет на настоятелите, който ще бъде назначен от управителя въз основа на препоръки на различни групи заинтересовани страни и законодателни лидери.
Законопроектът не уточнява кога планът ще влезе в сила, оставяйки подробности за графика за изпълнение да се определят от здравния комисар.
В известен смисъл предложението е по-мащабно от плановете с един платец в други страни. Канадската система, например, не покрива лекарства с рецепта и стоматологични грижи и две трети от канадците купуват допълнителна застраховка за тези разходи.5В Обединеното кралство записването в Националната здравна служба не е задължително и около 11 процента от хората избират частно покритие.6
Други развити страни с почти универсално покритие, като Швейцария, имат хибридни системи с множество плащащи, които комбинират държавни или субсидирани планове със задължителна частна застраховка.7
Също така необичайно, ако не и уникално, е обещанието на Закона за здравето в Ню Йорк за цялостно покритие без приспадания или доплащания, което е норма в системите на други страни.8
Законът за здравето в Ню Йорк прие ръководената от демократите асамблея през 1992 г., първата година, когато беше представен, след това отново през 2015, 2016, 2017 и 2018 г. При последното гласуване, на 14 юни 2018 г., законът беше одобрен 91- 469
Законопроектът така и не дойде в Сената, който беше под контрола на републиканците. Въпреки това има широка подкрепа сред демократите, които спечелиха мнозинство на изборите през 2018 г.
ОЦЕНЯВАНЕ НА ЦЕНИТЕ
Прилагането на Закона за здравето в Ню Йорк би било изключително скъпо за щатското правителство, но има малък консенсус относно цената му.
В Олбани липсва официална система за оценка на фискалното въздействие на предложеното законодателство, както е рутинно в Конгреса и някои щатски законодателни органи. Освен това в закона липсват важни подробности – като данъчни ставки, такси на доставчиците и методологии за контрол на разходите – което прави прецизното прогнозиране невъзможно.
Въпреки много неизвестни, поддръжниците на законопроекта все пак твърдят, че планът им ще намали драстично разходите за здравеопазване и ще спести пари за огромното мнозинство от нюйоркчани.
При отправянето на тези твърдения Готфрид и други поддръжници разчитат предимно на оценки в бяла книга от 2015 г. на Джералд Фридман, председател на икономическия отдел в Университета на Масачузетс в Амхерст.10
Откровен привърженик на концепцията за един платец, Фридман прогнозира, че Законът за здравето в Ню Йорк ще намали общите здравни разходи на държавата с 45 милиарда долара, или 16 процента. Освен това той оцени, че планът може да бъде финансиран с комбинирани увеличения на данъците от 92 милиарда долара.
Това би представлявало повече от удвояване на общата данъчна тежест на държавата. Все пак Фридман изчисли, че 98% от нюйоркчаните ще спестят пари в сравнение с това, което сега плащат за застрахователни премии.
Анализът на Фридман обаче почива на съмнителни предположения.единадесетТой прие за даденост, че федералното правителство ще предостави всички необходими откази, което администрацията на Тръмп заяви, че ще отрече. Освен това той предположи, че държавните служители успешно ще договорят големи отстъпки за лекарства и че административните спестявания ще бъдат по-големи от прогнозите на други експерти.
По-скептичен анализ беше направен от Авик Рой от Фондацията за изследване на равните възможности.12В доклад от май 2017 г. Рой прогнозира, че медицинските такси и използването им ще се повишат, че административните спестявания ще бъдат сравнително малки и че федералните освобождавания ще бъдат отказани. Той изчисли, че планът ще изисква комбинирани увеличения на данъците от 226 милиарда долара през първата година, което приблизително учетвори общите данъчни постъпления на държавата.
Попадане между оценките на тези два по-ранни доклада беше анализ на RAND Corporation, поръчан от щатската здравна фондация на Ню Йорк.13
Авторите на доклада на RAND прогнозираха, че общите разходи за здравеопазване ще останат приблизително същите – намаление с 3 процента през първите 10 години – с цената на разширеното покритие и по-богатите ползи, които грубо компенсират спестяванията от администрацията.
Приблизителната им годишна цена ще започне от 139 милиарда долара в комбинирани увеличения на данъците - 156 процента увеличение спрямо статуквото.
Както признават авторите, анализът на RAND разчита на много несигурни предположения - например, приемайки за даденост, че държавата ще получи федерални освобождавания.
Тъй като прогнозите на RAND попадат в средата на редица оценки и тъй като те се разглеждат като безпартийни, те формират основата за голяма част от анализа, който следва, като се има предвид, че истинските разходи може да са по-високи.
КОЙ ИМА ПРЕГЛЕД, КОЙ ПЛАЩА?
Поддръжниците на Закона за здравето в Ню Йорк твърдят, че планът с един платец би гарантирал универсално покритие и би спестил пари.
Всъщност нито един от резултатите не е сигурен или дори вероятен.
При едноплатеца жителите все пак ще трябва официално да се запишат, за да получават обезщетения. Опитът показва, че много хора няма да се регистрират, дори когато държавата им предлага безплатно или почти безплатно покритие.
През по-голямата част от последните пет години държавата активно насърчава възможно най-много хора да се запишат за Medicaid, Child Health Plus или от 2016 г. за Essential Plan. Първите две програми не начисляват премии и минимално споделяне на разходите, а Essential Plan струва не повече от на месец. Записването е достъпно целогодишно и държавата харчи милиони за маркетинг на програмите и подпомагане на хората да се регистрират.
И все пак Бюрото за преброяване на САЩ изчислява, че 560 000 нюйоркчани, които са достатъчно бедни, за да се класират за тези програми, остават неосигурени.14Това е почти половината от разликата в покритието на държавата.
Някои от тази група може да не искат да приемат обществена помощ. Други може да не виждат нужда да преминават през документите, докато не се разболеят и не се нуждаят от лекар.
Имигрантите са особено предизвикателна група. Някои отговарят на условията за покритие, а стотици хиляди са се записали в Medicaid или Essential Plan. Но други не отговарят на условията поради техния правен статут, дори според относително широките правила на Ню Йорк. Други може да са опасни да споделят лични данни с правителството, от страх да не привлекат вниманието на имиграционните служители и да бъдат депортирани.
Друго безпокойство за имигрантите е така нареченото правило за федерални обществени такси. Съгласно промените, обмисляни от администрацията на Тръмп, законните имигранти, които получават обществени обезщетения с проверка на доходите, като Medicaid, по-късно могат да бъдат отказани статут на постоянно пребиваващ.петнадесет
Мнозина несъмнено биха получили покритие при едноплащане, но държавата ще продължи да има значително неосигурено население.
Съмнително е и очакването за драстично по-ниски разходи.
Основният източник на потенциални спестявания, както цитират поддръжниците, е намалената документация и администрация. Аргументът е, че един голям държавен план би работил по-ефективно от десетки частни планове, всеки със собствен персонал, съоръжения, режийни разходи и изисквания за искове. Ще има по-малко заплати на ръководителите и нулево вземане на печалба. Доставчиците също ще спестят пари за чиновническа работа, защото ще работят с една организация, а не с много.
Дупката в тази теория е, че голяма част от административните разходи на частните планове задържат разходите – независимо дали чрез разпръскване на измами, намаляване на отпадъците или насърчаване на превенцията. Като спирачка за разходите също служат приспаданията, доплащанията и съзастраховането – които, за добро или лошо, карат хората да помислят два пъти, преди да потърсят грижи, и които биха изчезнали при едноплатеца.
Държавата би трябвало да замени поне някои от тези функции на частния сектор със свои собствени изисквания за документация – дори само за да се увери, че пациентите наистина съществуват и действително получават въпросната услуга. Експертите не са съгласни какво би било оптималното ниво на административни разходи, но то не е нула.
Преценката на RAND е, че спестяванията от администрацията ще бъдат почти точно балансирани от допълнителните разходи за покриване на неосигурените и отърваване от споделянето на разходите - което означава, че едноплатецът ще бъде приблизително измиване.16
Това изчисление се основава на невероятни предположения - главното сред тях, че държавата ще управлява ефективно тази масивна и безпрецедентна програма и че федералните откази от Medicare и Medicaid ще сведат до минимум необходимите административни разходи.
По-малко розовата гледна точка – отразена в проучвания на национални планове с един платец от групи като Urban Institute17— е, че едновременното разширяване на покритието и премахването на ограниченията на частното застраховане би довело до по-високи разходи, а не до по-ниски.
Безпрецедентни увеличения на данъците
Според всяка оценка Законът за здравето на Ню Йорк ще подложи нюйоркчаните от всички доходи на безпрецедентни нива на данъчно облагане.
Държавното правителство ще трябва да финансира три основни разходи - замяна на частни здравни планове, покриване на неосигурените и премахване на споделянето на разходите. Дори след отчитане на спестяванията от ефективност, RAND изчисли, че комбинираната цена ще бъде 139 милиарда долара за 2022 г. (която прогнозира като първата година на действие на плана), което ще бъде 156% увеличение на общите държавни приходи.18
За да се съберат необходимите средства, законодателството изисква два нови данъка, един върху ведомостите за заплати и друг върху доходите извън заплатата, като пенсии, 401(k) тегления и възвръщаемост на инвестициите. В него се уточнява, че и двата налога трябва да бъдат постепенно градирани - с по-високи ставки за по-високи доходи - и че разходите за данък върху заплатите трябва да бъдат споделени, като работодателите плащат 80 процента от сметката, а служителите - 20 процента. Законопроектът не дава скоби и ставки, вместо това призовава управителя да подготви подробен план за приходите като част от първото си предложение за бюджет след приемането.
Съгласно хипотетична структура, разработена от RAND, ставките за двата налога към 2022 г. ще варират от малко над 6 процента за най-ниския доход до повече от 18 процента за най-високия, както е показано в таблица 1 (по-долу). Делът на служителите в данъка върху заплатите ще се равнява на 21% увеличение на данъците върху доходите за най-нископлатените работници и 41% увеличение на пределната ставка за горната група.
За служител, който в момента купува семейно покритие (Фигура 5), точката на преобръщане би била значително по-висока, при около 218 000 долара облагаем доход.
Въздействието върху получателите на Medicare изисква различен анализ по няколко причини:
- Премиите на Medicare обикновено са по-ниски, тъй като програмата се субсидира от федералното правителство. Това е особено вярно, когато бенефициентите изберат Medicare Advantage, който се предлага от частни застрахователи и включва ограничени мрежи от доставчици.
- Обикновено няма принос на работодателя към премията (освен в някои случаи като пенсионно обезщетение).
- При едноплатеца пенсионираните бенефициенти ще плащат 100 процента от данъка върху заплатите, за разлика от 20 процента от данъка върху заплатите.
- Съгласно държавните данъчни правила, пенсионерите не дължат данъци върху социалноосигурителните обезщетения и спонсорираните от правителството пенсии, или върху първите 20 000 долара частни пенсии или тегления от спестовни сметки в стил 401(k).
Както се вижда на Фигура 6 (по-долу), за бенефициент, живеещ в Бруклин, данъкът, който не е заплатен (както е прогнозиран от RAND) би надвишил цената на премията на типичен план Medicare Advantage при около 26 000 долара облагаем доход.27Данъкът би надхвърлил изчислената от федералното правителство пълна годишна цена на Medicare Advantage (включително разходи от джоба) на около 48 000 долара облагаем доход. Това би надхвърлило пълната цена на редовното покритие на Medicare (части B и D и цялостен допълнителен план) при около 62 000 долара облагаем доход.
Хората с доходи над тези различни повратни точки биха имали финансов стимул да напуснат държавата – стимул, който става все по-голям с нарастването на доходите, което ще подкопае общата данъчна основа. В същото време хората с доходи под тези повратни точки биха имали стимул да се преместят в държавата, особено ако се нуждаят от скъпо лечение, което би увеличило разходите за здравеопазване.
Разбира се, законодателите вероятно ще определят ставките и скобите на данъците с един платец на различни нива от прогнозираните от RAND. Всъщност Готфрид каза, че вярва, че жителите с по-ниски доходи трябва да бъдат изцяло освободени от данък върху заплатите, което би облекчило отрицателното въздействие върху тази група. Това обаче би довело до набиране на повече приходи от групите със средни и по-високи доходи.
RAND обмисля алтернативен сценарий, при който хората с доходи под 27 500 долара са освободени от данъци на един платец. Делът на общото население, което трябваше да плаща повече за покритие, спадна от 31 процента на 20 процента. За да компенсира загубените приходи, RAND каза, че ставката на данък върху заплатите за жителите със средни доходи ще трябва да се увеличи с шести десети от пункта до 12,8 процента, а ставката за жителите с високи доходи ще скочи с още 7,3 пункта до 25,6 процента.28
Трябва да се отбележи, че данъците на един плащащ вероятно ще трябва да се увеличават с течение на времето, тъй като медицинските разходи имат дългосрочен модел на растеж по-бързо от цялата икономика. RAND предположи, че растежът на разходите ще се забави при система с един платец, но все пак прогнозира, че най-високата ставка на данък върху заплатите ще се повиши от 18,3 процента през 2022 г. (прогнозира се като първата година на действие на плана) до 20 процента до 2032 г.
СЪМЕТЯВАНЕ НА ДОСТАВЧИКА
Въпреки че Законът за здравето в Ню Йорк предлага малко подробности за това как доставчиците ще бъдат възстановени, със сигурност ще има значителни смущения.
Понастоящем на доставчиците се плаща комбинация от тарифи от различни здравни планове. Спонсорираните от правителството планове като Medicaid и Medicare обикновено плащат по-малко, а частните здравни планове обикновено плащат повече. Някои доставчици са в състояние да изискват по-високи частни такси от други, или поради потребителското търсене, или поради пазарен ливъридж. Някои доставчици също лекуват по-голям дял от частноосигурените пациенти от други и в резултат се справят по-добре финансово.
По своето естество, системата с един платец би поставила всички доставчици в равни условия – което би преразпределило значително приходите, създавайки смесица от печеливши и губещи. Индустрията би изпитала това смущение, дори ако, както прогнозира RAND, общото финансиране за доставчиците се запази на нивата на статуквото.
Скорошен анализ на Empire Center и Манхатънския институт29прецени въздействието върху основна група доставчици – болници – при два сценария: система Medicare за всички, в която болниците се плащат на нивата на Medicare за всички пациенти, и система, неутрална по отношение на разходите, при която таксите на Medicare се увеличават навсякъде, за да се запазят комбинирано болнично финансиране на сегашните нива.
увеличение на социалната кола за 2021 г
Съгласно сценария на Medicare за всички, комбинираните приходи на болниците ще паднат с около 17 процента, или 10 милиарда долара, а три от четири институции ще загубят пари.
При неутралния по отношение на разходите сценарий – с постоянни комбинирани приходи – две от три болници ще спечелят пари. Един от всеки трима ще получи по-малко, а всеки девет ще загуби 15 процента или повече от приходите си.
Подобна промяна би могла, разбира се, да подобри финансовото състояние и качеството на болниците с мрежа за безопасност, обслужващи по-бедни квартали. В същото време това би имало отрицателен ефект върху болниците, които ще загубят пари - списък, който вероятно ще включва много от най-уважаваните институции в държавата.
Може да се очаква това преразпределение да има дестабилизиращ ефект не само върху качеството, но и върху достъпа – тъй като институциите, изправени пред финансови загуби, са принудени да намаляват, дори когато осигуреното население расте. Подобни ефекти ще се наблюдават в цялата индустрия. Например, най-търсените и най-добре платени лекари потенциално биха изправени пред комбинация от по-ниски доходи и рязко по-високи данъци, което може да ги накара да напуснат държавата.
Въпреки че административната тежест за доставчиците ще намалее, доставчиците не е задължително да запазят получените спестявания за себе си. Анализът на RAND предполагаше, че техните ставки на възстановяване ще бъдат определени на равна на претегления в долара среден процент на плащане за всички платци при статуквото минус корекция за намаляване на административните разходи на доставчика (подчертаването е добавено).30
Ако административните спестявания бяха споделени с доставчиците, общата цена за Закона за здравеопазването в Ню Йорк – и повишенията на данъците, необходими за неговото финансиране, биха се увеличили съответно.
Друго разклонение за доставчиците би било рязкото увеличение на търсенето - тъй като допълнителни 1 милион нюйоркчани получават покритие и много други са освободени от споделяне на разходите и други застрахователни ограничения, които може да са ги възпирали да търсят грижи в миналото.
Този приток би разтегнал капацитета на много доставчици, особено на тези, които също биха претърпели загуба на приходи.
ПРАВНИ ПРЕЧКИ
Всеобхватният план с един платец, предвиден от Закона за здравето в Ню Йорк, би бил в противоречие с федералния закон по два основни начина.
Първо, планът не би могъл напълно да поеме Medicaid, който се финансира съвместно от щатското и федералното правителства, или Medicare, който е изцяло федерален - без широки регулаторни откази от федералното правителство, големи промени във федералното законодателство или и двете.
Съмнително е Вашингтон да сътрудничи, поне в краткосрочен план. Администрацията на Тръмп даде ясно да се разбере, че няма интерес да подкрепя подобен план в Ню Йорк или който и да е друг щат,31и е малко вероятно Конгресът – с републиканците, контролиращи Сената, и демократите, отговарящи за Камарата на представителите – да се съгласи за едноплатеца на което и да е ниво.
Като алтернатива, планът на Ню Йорк с един платец може да служи като допълнително цялостно покритие за Medicaid и Medicare – например чрез плащане на премии на Medicare, част B от името на бенефициентите, осигуряване на покритие за лекарства вместо част D и покриване на разходите за всякакви приспадания. Това предвижда Законът за здравето в Ню Йорк, в случай че федералните откази не са налични.
Това значително би усложнило работата по изпълнението на плана. Например, за да продължи да получава федерални съвпадащи средства за Medicaid, държавата потенциално ще трябва да проверява ежегодно допустимостта на доходите на всички записани в държавния здравен план, за да определи кой отговаря на условията за федерално финансиране от Medicaid. Въпреки това, тези, които отказаха да сътрудничат, все пак ще имат право, като жители на Ню Йорк, на пълно покритие.
Втората правна пречка засяга по-големите работодатели, които имат самоосигуряващи се здравни планове, при които компанията поема финансовия риск от медицинските разходи на своите работници. Тези планове покриват 4,5 милиона нюйоркчани, или 56 процента от тези със застраховка, спонсорирана от работодателя.32Съгласно федералния Закон за сигурност на доходите при пенсиониране на служителите, известен като ERISA, на държавите е забранено да се намесват в работата на самоосигуряващи се планове. План с един платец, който замества защитените от ERISA планове и подлага техните оператори на данък върху заплатите, почти сигурно ще бъде оспорен в съда и може да бъде намален или отменен.
Ако държавата беше задължена да изработи планове на ERISA, тя ще загуби голяма част от приходите си и ще се сблъска с допълнителна административна сложност.
СТРЕЧИНГ ОЛБАНИ
Съгласно Закона за здравето в Ню Йорк, почти всички разходи за здравеопазване в щата Ню Йорк - в момента около 290 милиарда долара годишно33— ще стане ред в държавния бюджет.
Бюджетът на всички фондове, включително федералната помощ, ще нарасне от 170 милиарда долара3. 4до около 390 милиарда долара (Фигура 7). И три от четири от тези долара биха отишли за една-единствена програма - Нюйоркския здравен план. Добавянето на покритие за дългосрочни грижи би добавило около 20 милиарда долара към тези общи суми.35
Всеки друг разходен приоритет на държавата – държавни училища, обществен транспорт, пътища и мостове, паркове, опазване на околната среда – непременно ще застане на заден план.
Бюрокрацията на държавата ще се разрасне с нова армия от администратори на здравни планове.
Индустрията на здравеопазването – която вече е един от най-големите разходчици в държавата за лобиране и дарения за кампании – вероятно ще налее още повече пари в Олбани, създавайки допълнителен риск от корупция в прословутия нефункционален щатски Капитолий.
Само 3 процента увеличение на разходите за здравни планове, което е типично за медицинската инфлация през последните години, би довело до дефицит от 9 милиарда долара, който трябва да бъде закрит.
Законодателите рутинно ще бъдат изправени пред избор между намаляване на обезщетенията, намаляване на таксите за болници и лекари или допълнително повишаване на данъчните ставки, които вече биха били повече от два пъти по-високи от тези във всяка друга държава.
Като абсолютен минимум, това би поставило началото на връщане на годишните бюджетни битки, които някога парализираха държавното управление в продължение на месеци.
ЛИПСВАЩИ ЧАСТИ
Въпреки че променя системата за финансиране на здравеопазване, предложеният план с един платец би оставил недостатъчна система за доставка до голяма степен недокосната. Всъщност много съществуващи усилия за справяне с фрагментацията и отпадъците вероятно ще бъдат заличени.
За да се насърчи по-доброто сътрудничество между доставчиците – и по-голям акцент върху първичната помощ и превенцията – здравните планове както в публичния, така и в частния сектор се насочват към плащане, базирано на стойност, при което доставчиците получават фиксирано годишно плащане за всяко осигурено лице, а не отделно. възстановени разходи за процедури и посещения в офиса. Някои здравни планове също така насърчават превантивни мерки – например като уведомяват доставчиците, когато пациентите трябва да бъдат подложени на мамография или ваксинация срещу грип.
Законът за здравето в Ню Йорк на практика ще отмени тези инициативи на частния сектор (защото неправителствените здравни планове ще бъдат ефективно забранени) и ще остави усилията на публичния сектор в неизвестност.
Законодателството призовава планът за цялата държава в крайна сметка да приеме алтернативни методологии за плащане, като глобални или плащания на глава от плащанията към доставчици или здравни организации, които насърчават качество, ефективност, инвестиции в първична и превантивна помощ, и иновации и интеграция в организирането на здравни грижи.
Въпреки това, повечето такива методологии зависят от присвояването на всеки потребител към група доставчици, от които се очаква да споделят информация и да координират грижите. Много използват портиери, за да гарантират, че потребителите не получават тестове, лекарства и процедури, които са ненужни или вредни.
Като начало обаче законодателството уточнява, че здравният план ще плаща на доставчиците на такса за услуга – система, която възнаграждава обема, а не качеството. Той също така уточнява, че няма да има предварително разрешение за процедури. В меморандума за законопроекта, който вероятно отразява намерението на спонсорите, се посочва още, че няма да има мрежови ограничения или пречки за грижа за „врата“. Не е ясно как плащането, базирано на стойност, ще работи при тези параметри.
Също така оставена несигурна - ако държавата успее да измести Medicare - ще бъде съдбата на различните програми за подобряване на качеството на Medicare, като например глоби, наложени на болници с прекомерни нива на реадмисия. Законът за здравето в Ню Йорк се отнася най-общо до целта за подобряване на качеството, но не включва конкретни мерки за това.
ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВОТО НА КОНТРОЛ НА РАЗХОДИТЕ
Като единствен платец на медицински сметки от името на 20 милиона нюйоркчани, щатското правителство ще бъде в уникална позиция да ограничи нарастването на разходите за здравеопазване чрез своята сила за определяне на цените. В крайна сметка това ще определи всички такси на доставчиците и ще спечели допълнителен лост в преговорите с производителите на лекарства с рецепта и други медицински консумативи.
В същото време болниците, лекарите и други доставчици ще бъдат упълномощени да договарят колективно ставките си за възстановяване на разходите с държавни служители и тези групи традиционно са имали значително влияние в Олбани.
Трудно е да се предвиди как тези конфликтни сили ще се балансират.
RAND прогнозира, че ръстът на разходите по Закона за здравето в Ню Йорк ще се забави леко, нараствайки с 49 процента през първите 10 години в сравнение с 53 процента при статуквото.36
Въпреки това предишният опит на държавата за регулиране на цените в здравната система повдига предупредителни знаци.
От 1983 до 1996 г. държавата регулира болничните такси, плащани от повечето частни здравни планове. Системата, Нюйоркската проспективна методология за възстановяване на болнични разходи (NYPHRM), беше в центъра на постоянните битки в законодателната власт, тъй като болниците лобираха за повече пари, а работодателите и застрахователите отблъскваха.37
Държавните служители приеха за даденост, че системата поддържаше капак на разходите до 1994 г., когато проучване разкри, че болничните разходи на глава от населението в Ню Йорк са вторият най-висок в САЩ и се покачват по-бързо от средното за страната.38
Малко след това разкритие, щатските законодатели преминаха към дерегулиране на болничните ставки в Закона за реформа в здравеопазването от 1996 г. Оттогава болничните разходи на глава от населението в Ню Йорк — макар и все още по-високи от средните — се приближиха до националната норма.
Системата с един платец ефективно би възстановила определянето на тарифите в стил NYPHRM не само за болниците, но и за всички доставчици - което лесно би могло да върне предишния модел на растеж.
РАБОТА И ИКОНОМИКАТА
Безпрецедентният характер на Закона за здравето в Ню Йорк – и многото липсващи подробности за това как ще работи – затрудняват прогнозирането на икономическите ефекти с някаква сигурност.
Необходимите големи увеличения на данъците обаче – и двуцифрената разлика, която биха открили между най-високата пределна ставка в Ню Йорк и тези на други щати – биха създали очевиден риск от забавяне на икономиката и ограничаване на създаването на работни места.
Със сигурност ще бъдат елиминирани десетки хиляди работни места в застрахователната индустрия. Това вероятно ще бъде компенсирано до известна степен чрез наемане от доставчици на здравни услуги в отговор на по-голямото търсене.
По отношение на останалата част от икономиката RAND прогнозира нетно увеличение на заетостта от около 2 процента, или около 160 000 работни места.39Това се основава до голяма степен на прогнозирана промяна в разполагаемия доход от домакинствата с по-високи към по-ниски доходи, които обикновено харчат по-голям дял от разполагаемия си доход за потребителски стоки и услуги.
RAND обаче уточни, че прогнозата му за заетостта не е взела предвид икономическия ефект от бягането на богати жители от държавата поради високите данъчни ставки.
По-песимистичният анализ на Фондацията за изследване на равните възможности, който предвиждаше много по-високи разходи и данъчни ставки, прогнозира нетна загуба на 175 000 работни места.40
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Законът за здравето в Ню Йорк е еквивалент на многоорганна трансплантация – отчаяна стъпка, която трябва да се предприеме само когато няма алтернативи.
Единният платец ще изреже основни компоненти от съществуващата инфраструктура на здравеопазването – нейните системи за договаряне на цени, плащане на искове, записване на членове, събиране на премии, уреждане на спорове, полицейски измами, подобряване на качеството и други – и ще ги замени с нови и различни системи които никога не са били опитвани преди.
Ако пациентът оцелее, той ще бъде завинаги зависим от машината на държавно правителство с опит в дисфункция.
Единният платец е не само високорисков, но и изключително скъп, изискващ масивни увеличения на данъците и големи разходи, които неизбежно биха изместили други приоритети за държавното правителство. По-голямата част от разходите ще бъдат предназначени за налагане на алтернативен здравен план на хора, които вече имат покритие.
Неосигурената лихва в Ню Йорк падна до историческо ниско ниво, поставяйки щата в обсега на почти универсално покритие. Постижимостта на тази цел наскоро беше подчертана от плана на кмета Бил де Блазио да гарантира достъп до здравни грижи на всички жители.41Въз основа на обширните услуги, които вече са предоставени от системата на New York City Health + Hospitals, планът на де Блазио е предвиден да струва само 100 милиона долара годишно.
Вместо да обмислят радикална, експериментална хирургия, държавните законодатели трябва да се съсредоточат върху реформи в здравеопазването, които са премерени, достъпни и насочени към тези, които се нуждаят от помощта.
